L’assurance santé maladie est un contrat qui permet à son souscripteur ou au bénéficiaire de recevoir le remboursement de tout ou partie de ses dépenses de santé. Cependant une mauvaise compréhension des termes entraine souvent des désagréments entre assureur et assurés.
Le principal intérêt d’une assurance c’est la réduction au maximum de la part à payer par le patient. En principe, votre assurance couvre vos consultations médicales, les achats de médicaments, les interventions, les analyses médicales, mais aussi les frais de maternité, et les soins optiques et dentaires.
Ainsi les dépenses de santé sont partagées entre le patient et son assureur. Lors d’une consultation ou un examen, par exemple, l’assurance prend en compte 80% des frais. Les 20% restant sont à la charge du patient, il s’agit du ticket modérateur. Ce taux dépend de la formule à laquelle vous avez souscrit.
En effet, chaque contrat est différent d’une personne à une autre puisque les besoins, au sein d’un même groupe peuvent différer. Ainsi le prix d’une assurance santé est défini en fonction des garanties proposées mais également en fonction du profil de l’assuré (âge, état de santé, besoin). Une personne dans la cinquantaine souffrant de maladie chronique (diabète, hypertension…) ne paiera pas le même montant qu’un assuré plus jeune ou du même âge mais n’ayant aucuns antécédents médicaux. Les besoins et les moyens de chaque assuré étant différents, les prix varient donc de la même façon. Mais il est à noté que les assureurs proposent des formules accessibles à toutes les bourses.
Certes le but premier d’une assurance santé c’est de réduire vos frais, cependant certaines limitations existent dans le contrat. Ainsi un délai de carence de 3 mois à 1 an peut s’appliquer à vous dès la souscription. Durant cette période d’attente, certaines prestations du contrat ne sont pas prises en charge par votre assureur. Le délai de carence concerne en générale l’optique, certaines affections comme l’hypertension ou encore la maternité. Sa durée varie selon les actes couverts.
Exemple, vous souscrivez à une assurance alors que vs êtes enceinte. Le délai de carence pour ce cas étant de 9 mois, votre accouchement ne sera pas couvert par votre compagnie. Pour vos lunettes, vous devrez attendre 6 mois. Cependant vous avez la possibilité de payer un supplément qui vous permettra de supprimer carrément cette période. C’est un rachat.
Autre sujet de bisbilles entre les assurés et les assureurs, les plafonds de remboursement. Ils déterminent le montant maximal que votre assurance santé pourra vous rembourser par an sur des dépenses spécifiques. En optique par exemple, votre contrat peut prévoir le remboursement de vos lunettes à hauteur de 160000 Fcfa. Au delà de ce montant, vous paierez la différence. Pareil en cas d’hospitalisation, Si votre contrat prévoit un montant de 15.000 Fcfa /jr pour la chambre et que vous en occupez une de 25.000 Fcfa, la différence sera à votre charge.
Autre aspect très important soyez clair et véridique dans votre déclaration de souscription. Si vous omettez de mentionner une affection chronique ou déjà déclarée (cancer ou insuffisance rénale), vous avez toutes les chances de voir vos demandes refusées lors de consultations ou autres prestations.
Dernier conseil, relisez attentivement votre contrat et n’hésitez pas à demander les éclaircissements nécessaires à votre assureur afin d’éviter les surprises désagréables.
Viviane Yoboué
